Douleurs pré-auriculaires, céphalées, troubles de l’articulation temporo-mandibulaire, irradiations faciales, sensations de tension, limitation d’ouverture, douleurs à la mastication…
Les troubles maxillo-faciaux ont une particularité : leur symptomatologie peut être extrêmement variable d’un patient à l’autre.
Deux patients peuvent présenter un tableau apparemment similaire et pourtant décrire des douleurs dans des territoires complètement différents.
Et lorsqu’on cherche un responsable capable d’expliquer une telle diversité, un candidat revient constamment au centre de la scène :
le ptérygoïdien latéral.
Muscle profond.
Au contact de l’ATM.
En relation avec le disque.
Traversé ou contourné par des structures nerveuses selon les individus.
Étroitement lié à une vascularisation elle-même variable.
Bref, anatomiquement parlant, le suspect parfait.
Premier indice : une clinique étonnamment féminine
Les troubles temporo-mandibulaires symptomatiques nécessitant une consultation concernent beaucoup plus fréquemment les femmes que les hommes. Dans les populations cliniques, on retrouve couramment une prédominance féminine importante, souvent autour de deux femmes pour un homme, même si ce ratio varie selon les études et les critères diagnostiques.
Pourquoi ?
Les facteurs hormonaux sont régulièrement évoqués. Les facteurs psychologiques et psychosociaux également. La modulation de la douleur, le stress, les parafonctions ou encore le sommeil participent probablement à cette différence.
Mais il existe peut-être une autre pièce du puzzle : l’anatomie.
Car lorsque l’on quitte les schémas parfaitement organisés de nos livres pour regarder ce qui se passe réellement dans cette région, les choses deviennent beaucoup moins simples.
Deuxième indice : le ptérygoïdien latéral n’est pas le même chez tout le monde
Nous apprenons généralement le ptérygoïdien latéral comme un muscle constitué de deux chefs bien identifiés.
Dans la réalité, son organisation peut varier.
Nombre de faisceaux, orientation, insertions, rapports avec la capsule, le condyle et surtout le disque de l’ATM : l’architecture rencontrée chez un patient n’est pas nécessairement celle du patient suivant.
Et cela pourrait déjà modifier sa mécanique.
Mais ce n’est que le début.
Car le plus intéressant se trouve peut-être autour et à travers le muscle.
Troisième indice : les vaisseaux ne passent pas toujours au même endroit
L’artère maxillaire peut présenter différents rapports avec le ptérygoïdien latéral.
Chez certains individus, son trajet est relativement superficiel.
Chez d’autres, elle emprunte un trajet beaucoup plus profond, au contact étroit des structures musculaires de la région.
Et cette différence est loin d’être anodine.
Imaginez deux configurations.
Dans la première, un vaisseau chemine relativement librement à l’extérieur du muscle.
Dans la seconde, ce même réseau vasculaire évolue dans un environnement anatomique beaucoup plus contraint.
Ajoutez maintenant augmentation du tonus musculaire, contraintes mécaniques répétées, parafonctions, inflammation locale…
La seconde configuration possède logiquement beaucoup plus d’éléments permettant l’apparition d’un conflit compressif neurovasculaire.
Compression → irritation → réaction inflammatoire → modification du tonus musculaire → augmentation des contraintes locales…
Et le cercle vicieux peut commencer.
Il ne s’agit pas de dire que toute variante profonde provoque une pathologie. Mais si nous cherchions un terrain anatomique susceptible de favoriser son entretien, difficile de trouver meilleur candidat.
Quatrième indice : les nerfs eux-mêmes peuvent traverser le muscle
Et c’est probablement ici que notre suspect devient véritablement intéressant.
Les rapports nerveux de cette région présentent eux aussi des variations importantes.
Selon les individus, certains trajets nerveux peuvent rester relativement indépendants du muscle, passer entre différents faisceaux ou entretenir des rapports beaucoup plus intimes avec celui-ci.
Dans certaines variantes profondes, des structures nerveuses peuvent même traverser les fibres musculaires.
Imaginez maintenant la différence mécanique.
Chez le patient A, le nerf passe à l’extérieur du muscle.
Chez le patient B, il évolue au milieu d’un environnement musculaire contractile.
À chaque contraction, chaque hypertonie ou chaque modification importante de pression locale, les conditions mécaniques autour du nerf ne sont tout simplement plus les mêmes.
Et cela pourrait expliquer quelque chose que tous les cliniciens travaillant en maxillo-facial connaissent :
la clinique n’est jamais exactement la même.
Cinquième indice : les ramifications changent encore la donne
La complexité augmente encore lorsque l’on s’intéresse aux ramifications nerveuses.
Selon les configurations anatomiques, certaines branches peuvent se détacher avant, pendant ou après le passage dans cette région profonde.
Et là, les conséquences potentielles deviennent particulièrement intéressantes.
Parce que si la zone de contrainte se situe avant une division nerveuse, plusieurs territoires peuvent potentiellement être concernés.
Si elle se situe après, la symptomatologie pourrait être beaucoup plus localisée.
Autrement dit :
Un même conflit anatomique situé quelques millimètres plus haut ou plus bas pourrait théoriquement produire une clinique complètement différente.
Temporal.
Pré-auriculaire.
Mandibulaire.
Facial.
Profond.
Parfois parfaitement reproductible.
Parfois diffus et beaucoup plus difficile à interpréter.
Et soudain, l’extrême diversité des symptomatologies maxillo-faciales devient un peu moins mystérieuse.
Le ptérygoïdien latéral coche presque toutes les cases
Reprenons notre enquête.
Nous recherchions une structure susceptible de participer à des tableaux cliniques extrêmement différents.
Notre suspect présente :
- une anatomie musculaire variable ;
- des rapports directs avec l’ATM et son disque ;
- une vascularisation dont le trajet varie selon les individus ;
- des rapports nerveux eux-mêmes variables ;
- certaines configurations dans lesquelles les structures nerveuses évoluent au contact ou au travers d’un environnement musculaire ;
- des ramifications susceptibles de modifier les territoires potentiellement concernés ;
- une situation anatomique profonde rendant son évaluation clinique particulièrement complexe.
Et à tout cela viennent s’ajouter les autres facteurs connus des TTM : hormones, stress, sommeil, parafonctions, sensibilisation, facteurs psychologiques et psychosociaux.
Le cocktail devient particulièrement intéressant.
Et si nous cherchions trop souvent une seule cause ?
C’est peut-être finalement là que se trouve le piège.
Un patient ne souffrirait pas nécessairement « du ptérygoïdien latéral ».
Il pourrait présenter une configuration anatomique particulière qui, associée à certains facteurs mécaniques et biopsychosociaux, rend cette région beaucoup plus vulnérable qu’elle ne l’est chez quelqu’un d’autre.
C’est une différence fondamentale.
La variation anatomique n’est pas la maladie.
Mais elle peut constituer le terrain sur lequel la maladie devient possible.
Et lorsqu’on ajoute à ce terrain une sollicitation mécanique importante, une parafonction, une modification hormonale, un contexte psychologique défavorable ou une sensibilisation persistante…
notre coupable idéal possède alors un mobile, une opportunité et un terrain favorable.
Alors, coupable ?
Pas si vite.
Une association anatomiquement séduisante n’est pas une preuve de causalité.
Toutes les personnes possédant une variante profonde ne développent évidemment pas de troubles temporo-mandibulaires. Et tous les patients souffrant de TTM ne présentent pas ces particularités anatomiques.
Mais le ptérygoïdien latéral reste un candidat fascinant parce qu’il se trouve exactement au carrefour de la mécanique, de l’articulaire, du vasculaire et du neurologique.
Et peut-être que la question n’est finalement pas :
« Quel symptôme provoque le ptérygoïdien latéral ? »
Mais plutôt :
« Avec cette anatomie précise, chez ce patient précis, quelles structures le ptérygoïdien latéral est-il susceptible d’influencer ? »
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À retenir
Le ptérygoïdien latéral a presque tout du coupable idéal : profond, difficile à explorer, anatomiquement variable et entouré de structures vasculaires et nerveuses dont les rapports changent d’un individu à l’autre.
Cette variabilité pourrait participer à expliquer pourquoi les troubles maxillo-faciaux présentent des territoires douloureux et des symptomatologies aussi différents.
Ajoutez à cela les facteurs hormonaux, mécaniques et biopsychosociaux associés aux TTM…
et vous obtenez un suspect qu’il devient difficile de ne pas interroger.
Il serait donc intéressant avec des techniques spécifiques de le détendre !